Menu
Vetenskaplig studie om Kronisk LBP
Effekten av Mastercare® Back-A-Traction® i kombination med träningsterapi på kroniska smärta i nedre delen av ryggen.
Studie gjord från januari till mars 2003.
Av sjukgymnast: Karin Timmermans
© Mastercare AB
© Mastercare AB Får endast användas för Mastercare-produkter.
Observera: Studier är inte giltiga för "liknande" produkter på grund av den stora skillnaden i funktion och användning.
Praktisk del
1. Introduktion
I ett Backcenter i Kalmthout nära Antwerpen (Belgien) har Mastercare – Back-A-Traction använts i mer än två år nu (sedan 2001). En av de stora fördelarna med denna enhet är möjligheten att arbeta, under dragkraft, i liggande position, och utföra vissa övningar för att förbättra mobiliseringen samt stabilisering av de nedre ländryggssegmenten. Eftersom resultaten hittills är mycket spektakulära skulle det vara intressant att titta närmare på denna behandlingsmetod.
Syftet med denna studie är att ta reda på om dessa resultat kan bekräftas vetenskapligt. Som ämne för denna studie valdes effekten på smärta och funktionell status i fall av kronisk LBP. Deltagarna genomgick 10 behandlingar på
Mastercare – Back-A-Traction. Effekten bestämdes på basis av VAS-skalan och Oswestry LBP Disability Questionnaire.
Denna studie gjordes från januari till mars 2003 på Backcenter i Kalmthout (Antwerpen-Belgien).
Forskningsmetodik
2.1 Patientval
Inklusionskriteriet var kronisk LBP. Patienterna rekryterades sekventiellt allteftersom de presenterades i centret.
Exklusions kriterier:
– ryggradsstörning påvisbar på
vanlig röntgenbild (spondylolys, listesis)
– hjärtinsufficiens
– bukkirurgi
– glaukom
– kirurgiskt ingrepp för mindre än 6 månader sedan
– diskodurala och diskadikulära interaktioner
med hög grad av inflammation
– närvaro av en tumör
– osteoporos
– graviditet
– höga luftvägssjukdomar
Viktig anmärkning: Det måste påpekas att dessa var uteslutningskriterier för denna studie (inte att förväxla med kontraindikationer för dragkraft).
Efter att ha fått information om målet med studien och deras rätt att dra om när som helst gav patienterna sitt skriftliga samtycke till att delta. Ingen av patienterna lämnade studien.
Patienterna fick fortsätta att använda sin medicin under studien men inga förändringar tillåts.
Andra saminterventioner (som infiltrationer, massage, elektroterapi, osteopati, …) var inte tillåtna.
2.2 Mätinstrument
Före och efter behandling mättes smärta med en 100 mm Visual Analogue Scale (VAS-skala) med poängen 0 (= ingen smärta) till 100 (= outhärdlig smärta), och patientens funktionella status mättes med Oswestry LBP Disability Index.
Dessa är standardiserade och validerade mätinstrument (11).
Korrelationen mellan dessa två instrument är måttlig (r = 0,47 – 0,62). Det beror på att smärta och funktionell status är två olika domäner, som inte bara kan förklaras med en patologisk-anatomisk eller patologisk-fysiologisk synvinkel (29).
Mätinstrumenten togs av sjukgymnasten före första och efter tionde behandlingen.
Exakt sex veckor efter den senaste behandlingen skickades ett Oswestry LBP Disability Questionnaire och en VAS-skala till patienterna hemma med begäran om att fylla i dem och skicka tillbaka dem.
2.2.1 VAS-skala (bilaga 1)
VAS-skalan är ett instrument för att mäta smärtans intensitet (29). Det finns en 100 millimeter visuell analog skala som används. Patienten ska markera på en linje med 100 mm hur han eller hon upplever sin smärta.
Vänster sida av linjen är ingen smärta, höger sida är outhärdlig smärta. Poängen ligger mellan 0 och 100. Ju lägre poäng desto mindre smärta upplever vår patient
2.2.2 The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (bilaga 2)
Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire är ett sjukdomsspecifikt frågeformulär och ger oss en bild av vår patients funktionsstatus (17,29).
Funktionsstatusen ger oss de begränsningar patienten upplever i att utföra sina dagliga aktiviteter (29).
Oswestry Questionnaire innehåller tio frågor om ämnen som personer med LBP kan uppleva svårigheter.
På varje fråga kan patienten välja av 6 möjliga svar, men endast ett kan markeras. När patienten tvivlar på flera möjligheter bör han markera vad som passar bäst.
För varje del är poängen minimal 0 och maximal 5. Poängen på testet varierar från 0 till 50. Denna poäng kommer att multipliceras med 2 och uttrycks som en procentandel av funktionell begränsning (29).
Ju lägre denna procentsats, desto mindre begränsningar upplever vår patient under sina dagliga aktiviteter.
2.2.1 VAS-skala (bilaga 1)
VAS-skalan är ett instrument för att mäta smärtans intensitet (29). Det finns en 100 millimeter visuell analog skala som används. Patienten ska markera på en linje med 100 mm hur han eller hon upplever sin smärta.
Vänster sida av linjen är ingen smärta, höger sida är outhärdlig smärta. Poängen ligger mellan 0 och 100. Ju lägre poäng desto mindre smärta upplever vår patient
2.2.2 The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (bilaga 2)
Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire är ett sjukdomsspecifikt frågeformulär och ger oss en bild av vår patients funktionsstatus (17,29).
Funktionsstatusen ger oss de begränsningar patienten upplever i att utföra sina dagliga aktiviteter (29).
Oswestry Questionnaire innehåller tio frågor om ämnen som personer med LBP kan uppleva svårigheter.
På varje fråga kan patienten välja av 6 möjliga svar, men endast ett kan markeras. När patienten tvivlar på flera möjligheter bör han markera vad som passar bäst.
För varje del är poängen minimal 0 och maximal 5. Poängen på testet varierar från 0 till 50. Denna poäng kommer att multipliceras med 2 och uttrycks som en procentandel av funktionell begränsning (29).
Ju lägre denna procentsats, desto mindre begränsningar upplever vår patient under sina dagliga aktiviteter.
2.3 Mastercare Back-A-Traction
Mastercare – Back-A-Traction är en gravitationsanordning med ett unikt rörligt ryggstöd. Den stannar automatiskt vid 0°, -15° och -30° lutning. Denna enhet gör det möjligt att träna under dragkraft och i liggande läge.
När vi tar en titt på de väsentliga punkterna för terapeutiskt effektiv ländryggsgrepp på denna enhet, finner vi att, på grund av det rörliga ryggstödet, med en lutning på 15°, är dragkraften tillräckligt stor för att åstadkomma en strukturell förändring i ryggradssegmenten , eftersom det rörliga ryggstödet eliminerar friktion. När vi jämför det med andra inversionssystem skulle en mycket större lutning vara nödvändig för att åstadkomma samma dragkraft.
Denna 15° vi arbetar i, är en mycket bekväm position och kan säkert användas av nästan alla patienter.
Principen för att arbeta
Innan patienten kliver in i Mastercare – Back-A-Traction måste rätt kroppshöjd justeras för att få rätt balans. Därför måste höjd- och balansjusteringsvredet dras ut och stången måste skjutas enligt de medföljande riktmärkena. Att låsa upp en säkerhetsspärr ger terapeuten möjlighet att göra alla justeringar från ena sidan och hjälpa till när bordet vänds upp och ned.
Bordet passar för personer från 1,35 m till 2,15 m.
Patienten säkras genom att låsa fotstödet. Fyra kuddar runt anklarna fixerar patienten på ett bekvämt sätt under dragkraft.
Under den första behandlingen ska patienten vänja sig vid enheten och vid dragkraften. Vi för bordet (och patienten) försiktigt till horisontellt läge och börjar med några andnings- och avslappningsövningar för optimal avslappning. Eftersom vårt jämviktsorgan inte är vant vid denna rörelse, kommer den horisontella positionen inte att registreras korrekt och patienten känns som omvänd ännu.
Stödbenet gör att vi kan öka lutningsvinkeln (och därmed dragkraften) mycket långsamt (från 0° till 15°). Detta är nödvändigt vid svår muskelspasmer. Å andra sidan används stödbenet för att stabilisera bordet vid användning av mobiliseringar och/eller manipulationer eller andra mjukdelstekniker.
För att ha den rätta lutningsvinkeln på 5° och 10° mättes bordet före studiens början med hjälp av en goniometer. Vissa markeringar sattes på stödbenet för att peka ut exakt hur långt stödbenet ska dras ut.
För att ha den rätta lutningsvinkeln på 5° och +0 10° mättes bordet före studiens början med hjälp av en goniometer. Vissa markeringar sattes på stödbenet för att peka ut exakt hur långt stödbenet ska dras ut.
När det gäller patientpositionering, liggande eller liggande, eftersom båda positionerna är möjliga på bordet, var det ryggcentrumets erfarenhet att bukläge är en bekvämare position för de flesta patienter. Så i studien behandlades alla patienter i bukläge.
Liggande läge på Mastercare – Back-A-Traction är inte jämförbart med liggande läge på ett vanligt massagebänk eller säng; bordets konstruktion gör att knän och höfter stannar i en lätt böjning under dragkraft. Användningen av stödkuddar gör att vi kan böja höfterna ännu mer för att underlätta ländryggen genom att platta till ländryggen. Även när man kliver in i och ut ur Mastercare – Back-A-Traction, speciellt när det är diskproblem inblandade, visar bukläge sig vara en bättre position eftersom vi behåller den neutrala bäckenpositionen och undviker böjning av ländryggen när vi kliver ut. Om det av en eller annan anledning är omöjligt att lägga patienten på magen och därmed ryggläge påtvingas, finns ett knästöd, individuellt justerbart, tillgängligt, som måste användas under de första behandlingarna.
Dragkraften mäts med följande formel:
Fraktion = W x sin a
I denna formel står W för patientens vikt och står för bordets vinkel mot horisontalplanet.
Eftersom tabellen under studien är maximalt 15° inverterad kan vi enkelt bestämma den maximala dragkraften:
Fraktion = B x sin 15°
F-dragkraft = B x 0,26
Med en 15° lutning:
Maximal dragkraft = 26 % av kroppsvikten
2.4 Behandlingen
Patienterna behandlades dagligen på Mastercare –
Back-A-Traction under 2 veckor; en behandling tog cirka 45 minuter. Om dragkraften ökar smärtan i ryggen eller i benet (vilket kan innebära att smärta inte uppstår av mekaniskt ursprung eller att graden av inflammation kan vara för stor) bör behandlingen avbrytas. Alla patienter behandlades med samma draganordning.
Under behandlingen följdes ett protokoll. Detta studieprotokoll godkändes av den medicinska etiska kommittén vid universitetsavdelningen för fysioterapi i Antwerpen (Belgien). I detta protokoll skrevs behandlingen från dag 1 till dag 10 ut fullständigt.
Protokoll
Dag 1:
– Patienten kommer in efter att ha bokat en tid;
– Patienten får information om apparaten
och studien;
– Det skriftliga samtycket till att delta efterfrågas;
– VAS-skalan och Oswestry-enkäten tas;
– Anamnes och funktionsundersökning tas;
– Inledande behandling: att göra patienten bekant med enheten och dragkraften;
– Patienten är positionerad beroende på hans eller hennes status.
Vi håller patienten i minst 5 minuter i samma position, förutom när patienten känner sig obekväm eller har ont. Först ligger vår patient i horisontell position, placerad smärtfritt om möjligt och andningen kontrolleras. Sedan inverterar vi vår patient i 5° lutning, med hjälp av stödbenet och vår patient ska kunna utföra en bukandning utan att öka smärtan. Denna position följs av 3 minuter i horisontell position, gör gångrörelser med benen.
Sedan ökar vi lutningsvinkeln gradvis, 5 minuters dragkraft i 10° (stödben), följt av 3 minuter horisontellt, tills vi har vår patient i 15° (automatiskt stopp), med hjälp av några gånger manuella tekniker om nödvändigt för att lindra smärta och för att ta bort muskelspasmer
När det gäller patientpositionering, liggande eller liggande, eftersom båda positionerna är möjliga på bordet, var det ryggcentrumets erfarenhet att bukläge är en bekvämare position för de flesta patienter. Så i studien behandlades alla patienter i bukläge
Under dragning ska patienten kunna utföra en bukandning. Är denna andning fortfarande smärtsam så ber vi att få andas inom smärtgränsen. Under alla följande behandlingar uppmanas patienten att utföra en bukandning. Inledningsvis kan denna andning vara svår, särskilt i liggande läge. Därför instruerar du denna andning innan du börjar på bordet. Att andas på detta sätt ger oss en god uppfattning om ländryggssegmentens status.
När vi sätter tillbaka bordet i utgångsläget ska detta ske mycket långsamt och vi ber patienten att fortsätta göra en gångrörelse genom att omväxlande böja knäna i en långsam och lätt gångrörelse. På så sätt förblir trycket på skivorna variabelt. Efter att ha klev ut ur Mastercare – Back-A-Traction är det mycket viktigt att slappna av och ta det lugnt i några minuter (gå runt i 5 minuter). Lyftvikter och ansträngande rörelser måste undvikas omedelbart efter dragkraft.
Den genomsnittliga behandlingens längd, med hänsyn till den icke-kontinuerliga karaktären av dragkraft under de första sessionerna, är mer eller mindre 45 minuter.
Patienterna får också en begränsad ryggutbildning under de första behandlingarna.
Dag 2:
– Vi bygger upp dragkraft successivt, samma som dag 1, och startar mobiliseringsövningar på bordet.
– Andas ut, trycker båda hälarna bakåt (dorsiflex), samtidigt som M.Transversus Abd. och räta ut benen för att dra ihop sig Quadriceps och Tibals Anterior. Upprepa 7 gånger.
– Även alternerande höger, vänster häl beroende på tillståndet som behandlas, ibland bara höger eller vänster.
– Förlängningsmobiliseringar: patienten ligger 3 X 1 minut i armbågsstöd med 20 sekunders vila emellan. Trycker alltid upp symmetriskt.
– Vår patient ligger ner i 3 minuter och sedan uppmanas han att trycka upp 3 gånger i 1 minut på raka armar (höfterna ska stanna på bordet). Detta bör inte vara smärtsamt, annars bör patienten stanna lägre.
– Sätt tillbaka patienten till horisontellt läge där han stannar några minuter och gör gångrörelser. För sedan försiktigt tillbaka patienten till startpositionen.
Dag 3:
– Samma som dag 2, även om vi inverterar omedelbart till 15°, upprepar samma övningar som dag 2. Vi lägger till dynamiska förlängningsövningar: patienten ska trycka upp på raka armar och upprepa 2 X 10 armhävningar.
– Vi startar ländryggsstabiliseringsträning (sammandragning av TA och lumbal multifidi). Under andning (bukandning) ber vi att dra ihop TA och höja huvudet och axlarna något under 3 sekunder. Upprepa 2 x 10.
Dag 4:
– Samma som dag 3, alla övningar upprepas. Vi lägger till:
– Att medvetet dra ihop musculi multifidii. Under andningen ber vi patienten att dra ihop sig TA och håla ner nedre delen något, utan att slappna av i magen. Som feedback styr vi musculi multifidii med fingertopparna precis bredvid ryggraden.
Dag 5:
– Alla övningar på dag 4 ska upprepas.
– Stabiliseringsövningarna är förstorade till 3 X 10.
Dag 6 till dag 9:
– Behandlingen förblir densamma som dag 5.
Dag 10:
– Behandlingen förblir densamma.
– VAS-skalan och Oswestry Questionnaire tas igen.
Forsknings- och mätresultaten + statistisk bearbetning
3.1. Forsknings- och mätresultaten
För denna studie gav 15 patienter sitt skriftliga medgivande att delta. Det underordnade schemat ger oss egenskaperna hos studiepopulationen.
Medelåldern var 45,5 år. Den yngsta personen var 36 år och den äldsta var 60 år.
Det var 9 kvinnor och 6 män som deltog i studien.
Tre personer är att anse som helt handikappade (arbetsförmåga) och levde från handikappersättning.
Åtta patienter hade strålsmärta mot 1 ben, 2 patienter mot båda benen. Fem patienter hade ingen strålningssmärta.
Endast 1 patient hade besvär mindre än 1 år. Fyra patienter hade besvär mindre än 5 år och 5 mindre än 10 år. Fem personer led av LBP i mer än 10 år. Den genomsnittliga varaktigheten av LBP var 9,96 år.
12 av de 15 patienterna hade en störd nattsömn.
9 patienter hade besvär på grund av en patologi i mellankotskivan. I ett fall berodde detta på en ryggradsstörning (n=1), fibromyalgi (n=1) eller förträngd neuroforamina (n=1). 3 patienter led av ospecifik LBP.
Alla patienter hade provat en eller flera olika behandlingar. Sjukgymnastik och infiltration (n=10) var populärast, följt av osteopati (n=7).
3.2. Den statistiska bearbetningen
Alla patienter slutförde studien. I samtliga fall togs mätinstrument före den första och efter den tionde behandlingen av sjukgymnasten.
Sex veckor efter avslutad behandling förekom en del avhopp. Fyra personer skickade inte tillbaka Oswestry Questionnaire och VAS-skalan och i ett fall slutfördes inte resultaten.
Den bifogade tabellen visar oss resultaten.
Resultaten bearbetades dels av Sigmastat och dels av Microsoft Excel. För alla specifika operationer av Sigmastat och den grafiska bearbetningen hänvisas till bilaga 3, 4 och 5.
3.2.1. VAS poäng
Först jämfördes resultaten från VAS-skalan. Underfogad tabell visar oss VAS-poängen före, efter och 6 veckor efter behandling:
Endast 1 patient hade högre VAS-poäng efter behandling än tidigare. Hans poäng på Oswestry Questionnaire förblev densamma.
Medelpoängen minskade från 68 267 före behandlingen till 32 867 efter behandlingen. De högsta och lägsta poängen minskade också. Maxpoängen sjönk från 99 000 till 89 000 och minimipoängen från 27 000 till 0 000. VAS-poängen efter behandling minskade med i genomsnitt 35 400.
Om vi tittar på resultaten 6 veckor efter studien ser vi att medelpoängen minskade ännu mer till 26 600. Maxpoängen minskade till 70 000.
Av de 10 personer som svarade genom att skicka tillbaka frågeformuläret och VAS-skalan, fortsatte 5 att följa behandlingen efter att studien avslutats. Tre av dessa patienter hade lägre VAS-poäng direkt efter avslutad behandling (en följde behandlingen dagligen, de två andra 2 och 3 gånger i veckan). I två andra fall ökade VAS-poängen något (de fortsatte med behandling men bara en gång i veckan).
Bland de 5 patienter som inte fortsatte behandlingen såg vi i ett fall en lägre VAS-poäng efter 6 veckor jämfört med direkt efter behandling. För 3 personer var poängen högre och för 1 person var poängen 0.
För att veta effekten på smärtan av denna behandling jämfördes VAS-poäng före och efter behandling. Därför användes mjukvaran Sigmastat.
Resultaten jämfördes först med hjälp av ett parat t-test. Detta visade att det finns en statistiskt signifikant skillnad (p<0,01).
På grund av det låga antalet resultat (n<30) rekommenderades det att använda ett oparat t-test.
Därför användes Wilcoxon Signed Rank-testet med hjälp av Sigmastat. Detta test visade också att det finns en statistiskt signifikant skillnad (p<0,01).
Om vi jämför startresultaten med resultaten 6 veckor efter behandling får vi med det parade t-testet a p<0,01. När vi använder Wilcoxon Signed Rank-testet kan vi se att Sigmastat automatiskt kör ett Paired t-test. Detta beror på att Sigmastat tycker att data är mycket bättre ordnade för det parade t-testet än för Wilcoxon Signed Rank-testet. Det finns en statistiskt signifikant skillnad mellan båda data med ett p<0,01.
Som avslutning kan vi påpeka att den positiva effekten av behandlingen på smärta är större än av en slump. Detta är fallet direkt efter behandling som efter 6 veckor efter avslutad behandling.
3.2.2. Oswestry Low Back Pain Disability Index
Här diskuteras resultaten av Oswestry LBP Disability Questionnaire.
Underfogad tabell visar oss resultaten av Oswestry Questionnaire:
I ett fall var Oswestry-poängen högre efter studien sedan vid starten (fibromyalgipatient), även om VAS-skalan pekade ut en lägre poäng. I ett annat fall förblev Oswestry-poängen exakt densamma före och efter behandlingen.
Sex veckor efter studiens slut hade 4 av de 10 patienterna ett lägre Oswestry LBP Disability Index än direkt efter studien. I fallet med 5 patienter var det högre och i 1 fall förblev det oförändrat.
Genomsnittet minskade från 44 400 före behandling till 23 800 direkt efter och till 20 700 sex veckor efter behandling.
För att spåra effekten av denna speciella behandling på patientens funktionella status jämförde vi återigen resultaten av Oswestry LBP Disability Index före och efter behandling.
Även här använde vi Sigmastat. Såväl som det parade t-testet som Wilcoxon Signed Rank-testet visade en statistiskt signifikant skillnad med ett p<0,01.
Om vi jämför startresultaten med data från 6 veckor efter behandling ser vi ett p>0,01, men det är fortfarande mindre än 0,05. Det finns fortfarande en statistiskt säkerställd skillnad. Även här körde Sigmastat automatiskt det parade t-testet när han blev ombedd att utföra Wilcoxon Signed Rank-testet.
Effekten av behandlingen på patientens funktionsstatus är större än av en slump. Behandlingens inverkan på funktionstillståndet är därför positiv och detta lika väl efter som sex veckor efter behandlingen.
3.2.3. Sambandet mellan resultaten av VAS-skalan och Oswestry LBP Disability Index.
För att veta sambandet mellan de två använda mätinstrumenten måste vi beräkna korrelationen mellan båda. Därför använde vi Spearman Rank Order Correlation via Sigmastat.
Korrelationskoefficienten före studien är 0,735, efter studien 0,507 och sex veckor efter studien 0,979.
Korrelationen mellan de två mätinstrumenten före och efter studien är måttlig.
Sex veckor efter avslutad behandling finns en hög korrelation.
Diskussion
Denna forskning ger oss positiva resultat. Den föreslagna behandlingen har en positiv effekt på smärtan och funktionsstatus hos kroniska LB-patienter.
Resultaten av denna studie strider mot vissa författares åsikter. För dessa författare har ländryggstraktion endast en positiv effekt i det akuta skedet av LB-problem och i det kroniska stadiet uppnås bästa resultat med aktiv behandlingsformel (30, 46).
Vi kan fråga oss om effekten av denna behandling beror på dragningen, på träningsterapin eller är det kombinationen av båda? Därför skulle det vara intressant att genomföra denna studie igen men med 2 kontrollgrupper där vi delar upp patienterna slumpmässigt. En grupp med endast dragkraft och en andra med endast övningarna som behandling. En tredje grupp med behandlingen som den utfördes i denna studie.
Att jämföra resultaten av denna studie med andra data från litteraturen är inte möjligt på grund av följande skäl:
– Det finns inga studier där dragning har utförts i bukläge;
– Det finns inga studier där övningar ges under dragning;
En annan begränsning är den ganska lilla, inte homogena studiepopulationen. Resultaten av denna studie borde ha en större tillförlitlighet om vi skulle ha testat en större och mer homogen population.
Sex veckor efter avslutad behandling fanns endast resultat från 10 patienter. Dessa resultat kan jämföras men ger oss inte en fullständig och korrekt bild eftersom:
– Alla fortsatte inte att följa behandlingen.
– Om behandlingen fortsatte var det en skillnad i frekvens.
När vi tittar på korrelationen mellan båda mätinstrumenten ser vi att först efter behandlingen ligger vårt värde (r=0,507) mellan de förmodade 0,470 och 0,620 (29). Före behandlingen (r=0,735) och sex veckor efter behandlingens slut (r=0,979) ligger detta värde över 0,620. En möjlig orsak är den lilla heterogena studiepopulationen.
Inte bara om resultaten av studien utan också om Mastercare – Back-A-Traction och användningen av den kan vi göra några anmärkningar:
– Apparaten mättes på ett ganska rudimentärt sätt.
Det finns en möjlighet att vissa mätfel gjordes under mätningen, även om detta inte har någon inverkan på resultaten eftersom alla patienter har behandlats med samma enhet.
– Det är viktigt att vända tabellen försiktigt. När vi inte gör detta är det möjligt att muskler drar ihop sig genom reflex mot den abrupta stretchingen.
– Under dragkraften fixeras patienten av anklarna. Därför hittar vi även dragkraft i fotled, knä och höftleder. Ett fåtal patienter (n=5) tyckte att dragningen i fotleden i början av behandlingen var ganska obehaglig, men efter några sessioner fanns det inga klagomål längre.
– När de gick ut ur Mastercare – Back-A-Traction upplevde vissa patienter (n=4) obalans. Vi måste bara se att patienten sätts tillbaka steg för steg, vilket ger jämviktsorganet tid att registrera denna rörelse korrekt.
– Teoretiskt sett är den maximala dragkraften på den nedre ländryggen 26 % av kroppsvikten. Praktiskt taget är detta inte fallet eftersom vi kan ha en mycket liten förlust på grund av friktion, men mest av allt eftersom en del av dragkraften utövas på andra leder (fotled, knä, höft).
– I litteraturen är ingen överens om den optimala dragkraften. Pellechia beskriver nödvändigheten av dragkrafter mellan 10 % och 300 % av kroppsvikten (40). Enligt Heijden et al ska en dragkraft på minst 20 % av kroppsvikten vara nödvändig för att ge en positiv och klinisk effekt på ländryggen (49).
– Att jämföra behandlingens varaktighet och frekvens med befintliga data i litteraturen är också omöjligt eftersom det inte finns några studier som utvärderar dessa parametrar (30, 40, 49).
Generell slutsats
Utifrån litteraturstudien verkade det som att nästan alla randomiserade kliniska prövningar om ländryggstraktion visade metodologiska brister. De metodologiskt starka studierna visade dock ingen positiv effekt.
Hittills kan man inte dra några slutsatser om ländryggen skulle vara effektivare än andra behandlingsmetoder. Även om det inte finns några bevis för att dragkraft skulle vara ineffektivt för behandling av ländryggssmärta. Ytterligare forskning är nödvändig.
Om man kritiskt tittade på de förmodade effekterna av ländryggen såg vi att många av dessa så kallade effekter var baserade på ogrundade hypoteser.
Den vetenskapliga studien visade att den föreslagna behandlingen resulterade i en positiv effekt på smärta och funktionsstatus hos kroniska ländryggspatienter, men ytterligare forskning är också nödvändig.
Det rekommenderas att upprepa denna studie men med en större population indelad i 3 grupper: en grupp som endast använder dragkraft, en andra grupp som endast utför övningarna och en tredje grupp, som presenteras i denna studie, utför övningarna under dragning.
Det kan övervägas att upprepa denna forskning för att veta effekten på en viss, homogen population. Till exempel kan endast patienter med ett specifikt ländryggsbesvär tas in i studien.
Ämnet för denna studie var effekten på smärta och patientens funktionella status, men det skulle också vara intressant att veta effekten på rörligheten. Detta skulle också kunna utredas i framtiden.
Abstrakt
Effekten av gravitationsmuskeldragning i kombination med träningsterapi på kronisk ländryggssmärta
Introduktion:
Backcenter i Kalmthout (Antwerpen-Belgien) använder sedan 2001 en intressant draganordning. De har fått spektakulära resultat med det. Mastercare – Back-A-Traction gör det möjligt att ge träningsterapi i dragkraft och i bukläge.
Mål:
Att spåra effekten av denna kombinationsterapi på smärta och funktionsstatus hos kroniska ländryggspatienter.
Metod:
Endast patienter med ryggsmärtor i mer än 12 veckor antogs till studien. Testpersonerna genomgick 10 behandlingar med en frekvens på 5 gånger i veckan på Mastercare – Back-A-Traction. Utvärderingen gjordes med VAS-skalan och Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire, som togs av sjukgymnasten före första och efter sista behandlingen. Sex veckor efter avslutad behandling fick patienterna samma papper per post med frågan om att fylla i dem och skicka tillbaka dem.
Resultat:
15 personer anmälde sig till studien. Direkt efter behandlingen som efter 6 veckor kan vi se en positiv effekt på smärta (p<0,01). Efter 10 behandlingar ser vi att det även fanns en positiv effekt på funktionsstatus (p<0,01). Sex veckor efter den senaste behandlingen ökade p-värdet men fortfarande under 0,05. Så vi kan konstatera att denna behandlingsmetod har en positiv effekt på smärta och funktionsstatus hos kroniska ländryggspatienter.
Diskussion:
Resultaten av denna studie står i motsats till uppfattningen att dragkraft endast har en positiv effekt i det akuta skedet. Frågan uppstår om dessa positiva effekter orsakades av dragningen, av träningsterapin eller av kombinationen av båda. På grund av frånvaron av kontrollgrupper kan ett svar inte ges. En annan begränsning av denna forskning är den lilla, inte homogena studiepopulationen.
Slutsats:
Även om resultaten av denna studie är positiva, bör de beaktas med viss reservation. På grund av den begränsade metodiken kan detta behandlingssätt inte ses som en ny underteknik. Det rekommenderas att upprepa denna studie med en större studiepopulation och närvaron av kontrollgrupper.
Bilaga
BILAGA 1
DEN VISUELLA ANALOGA SKALAN
Patienten gör ett märke över linjen nedan för att indikera smärtan han eller hon upplever för tillfället. På vänster sida av linjen upplever patienten ingen smärta alls, på höger sida är smärtan outhärdlig.
BILAGA 2
THE OSWESTRY LOW BACK PAIN DISABILITY FRÅGEFORMULÄR.
Del 1: Smärtans intensitet
Jag tål smärtan jag har utan att behöva använda smärtstillande medel.
Smärtan är dålig men jag klarar mig utan smärtstillande medel.
Smärtstillande medel ger fullständig smärtlindring.
Smärtstillande medel ger måttlig smärtlindring.
Smärtstillande medel ger väldigt lite smärtlindring.
Smärtstillande medel har ingen effekt på smärtan, så jag använder dem inte.
Del 2: Personlig vård (tvätt, påklädning)
Jag kan ta hand om mig själv normalt utan att orsaka extra smärta.
Jag kan sköta mig själv som vanligt men det gör extra ont.
Det är smärtsamt att ta hand om mig själv och jag är långsam och försiktig.
Jag behöver lite hjälp men hanterar det mesta av min personliga vård.
Jag behöver hjälp varje dag i de flesta aspekter av egenvård.
Jag klär mig inte, tvättar mig med svårighet och ligger kvar i sängen.
Del 3: Lyft
Jag kan lyfta tunga vikter utan extra smärta.
Jag kan lyfta tunga vikter men det ger extra ont.
Smärta hindrar mig från att lyfta tunga föremål från golvet,
men jag klarar mig om de är bekvämt placerade t.ex. på ett bord.
Jag kan bara lyfta väldigt lätta vikter.
Jag kan inte lyfta eller bära något alls.
Del 4: Promenader
Smärta hindrar mig inte från att gå hur långt som helst.
Smärta hindrar mig från att gå mer än 2 kilometer.
Smärta hindrar mig från att gå mer än 1 kilometer.
Smärta hindrar mig från att gå mer än 500 meter.
Jag kan bara gå med en käpp eller kryckor.
Jag ligger mest i sängen och måste krypa till toaletten.
Del 5: Sitter
Jag kan sitta i vilken stol som helst så länge jag vill.
Jag kan bara sitta i min favoritstol så länge jag vill.
Smärta hindrar mig från att sitta i mer än en timme.
Smärta hindrar mig från att sitta i mer än 30 minuter.
Smärta hindrar mig från att sitta i mer än 10 minuter.
Smärta hindrar mig från att sitta alls.
Del 6: Stående
Jag kan stå så länge jag vill utan extra smärta.
Jag kan stå så länge jag vill men det ger extra ont.
Smärta hindrar mig från att stå mer än en timme.
Smärta hindrar mig från att stå mer än 30 minuter.
Smärta hindrar mig från att stå mer än 10 minuter.
Smärta hindrar mig från att stå alls.
Del 7: Sova
Smärta hindrar mig inte från att sova gott.
Jag kan sova gott bara genom att använda surfplattor.
Även när jag tar tabletter har jag mindre än 6 timmars sömn.
Även när jag tar tabletter har jag mindre än 4 timmars sömn.
Även när jag tar tabletter har jag mindre än 2 timmars sömn.
Smärta hindrar mig från att sova alls.
Del 8: Sexliv
Mitt sexliv är normalt och orsakar ingen extra smärta.
Mitt sexliv är normalt men orsakar lite extra smärta.
Mitt sexliv är normalt men är väldigt smärtsamt.
Mitt sexliv är väldigt begränsat på grund av smärta.
Mitt sexliv är nästan frånvarande på grund av smärta.
Smärta förhindrar något sexliv alls.
Del 9: Socialt liv
Mitt sociala liv är normalt och ger mig ingen extra smärta.
Mitt sociala liv är normalt men ökar graden av smärta.
Smärta har ingen signifikant effekt på mitt sociala liv,
förutom att begränsa mina mer energiska intressen, t.ex. dans.
Smärta har begränsat mitt sociala liv och jag går inte ut så ofta.
Smärta har begränsat mitt sociala liv till mitt hem.
Jag har inget socialt liv på grund av smärta.
Del 10: Att resa
Jag kan resa var som helst utan smärta.
Jag kan resa överallt men det ger mig extra ont.
Smärtan är dålig men jag klarar resor över 2 timmar.
Smärta begränsar mig till resor på mindre än 1 timme.
Smärta begränsar mig till korta, nödvändiga resor på under 30 minuter.
Smärta hindrar mig från att resa utom till läkaren eller sjukhuset.
BILAGA 3
GRAFISK BEHANDLING AV RESULTATEN
Bilaga 4
STATISTISK BEHANDLING AV VAS-SKALA
A) Före och direkt efter behandlingen
PARAD T-TEST
Datakälla: Data 1 i Notebook.
Normalitetstest: Godkänt (P > 0,200).
t = 6 000 med 14 frihetsgrader. (P = < 0,001).
95 procents konfidensintervall för medelskillnad: 22,746 till 48,054.
Förändringen som inträffade med behandlingen är större än vad man kunde förvänta sig av en slump; det finns en statistiskt signifikant förändring (P = < 0,001).
Effekt av utfört test med alfa = 0,050 : 1,000.
WILCOXON SIGNERADE RANK TEST
Datakälla: Data 1 i Notebook.
Normalitetstest: Godkänt (P > 0,200).
W = -116.000 T+ = 2.000 T- = -118.000 P(uppskattning) = 0.001 P(exakt) = <0.001 .
Förändringen som inträffade med behandlingen är större än vad man kunde förvänta sig av en slump; det finns en statistiskt signifikant skillnad (P = < 0,001).
B) Före och 6 veckor efter behandling
PARAD T-TEST
Datakälla: Data 1 i Notebook.
Normalitetstest: Godkänt (P = 0,150).
t = 3,944 med 9 frihetsgrader. (P = 0,003).
95 procents konfidensintervall för medelskillnad: 15,567 till 57,433.
Förändringen som inträffade med behandlingen är större än vad man kunde förvänta sig av en slump; det finns en statistiskt signifikant förändring (P = 0,003).
Effekt av utfört test med alfa = 0,050 : 0,934.
WILCOXON SIGNERADE RANK TEST
Datakälla: Data 1 i Notebook.
Normalitetstest: Godkänt (P = 0,150).
Testkörning avslutades av användarbegäran, ihopkopplat t-test påbörjat
Parat t-test : onsdagen den 7 maj 2003, 14:08:10 .
Datakälla: data 1 i Notebook.
t = 3,944 med 9 frihetsgrader. (P = 0,003).
Förändringen som inträffade med behandlingen är större än vad man kunde förvänta sig av en slump; det finns en statistiskt signifikant förändring (P = 0,003).
BILAGA 5
STATISTISK BEHANDLING OSWESTRY FRÅGOR och direkt efter behandlingen
PARAD T-TEST
Datakälla: Data 1 i Notebook.
Normalitetstest: Godkänt (P > 0,200).
t = 6 000 med 14 frihetsgrader. (P = < 0,001).
95 procents konfidensintervall för medelskillnad: 22,746 till 48,054.
Förändringen som inträffade med behandlingen är större än vad man kunde förvänta sig av en slump; det finns en statistiskt signifikant förändring (P = < 0,001).
Effekt av utfört test med alfa = 0,050 : 1,000.
WILCOXON SIGNERADE RANK TEST
Datakälla: Data 1 i Notebook.
Normalitetstest: Godkänt (P > 0,200).
Testkörning avslutades av användarbegäran, ihopkopplat t-test påbörjat
Datakälla: Data 1 i Notebook
t = 4,697 med 14 frihetsgrader. (P = <0,001)
95 procents konfidensintervall för medelskillnad: 11,193 till 30,007
Förändringen som inträffade med behandlingen är större än vad man kunde förvänta sig av en slump; det finns en statistiskt signifikant förändring (P = <0,001).
B) Före och 6 veckor efter behandling
PARAD T-TEST
Datakälla: Data 1 i Notebook.
Normalitetstest: Godkänt (P = 0,143).
t= 2,914 med 9 frihetsgrader. (P = 0,017).
95 procents konfidensintervall för medelskillnad: 4,633 till 36,767.
Förändringen som inträffade med behandlingen är större än vad man kunde förvänta sig av en slump; det finns en statistiskt signifikant förändring (P = 0,017).
Effekt av utfört test med alfa = 0,050 : 0,688.
Effekten av det utförda testet (0,688) är under den önskade effekten på 0,800.
Du bör tolka de negativa resultaten försiktigt.
WILCOXON SIGNERADE RANK TEST
Datakälla: Data 1 i Notebook.
Normalitetstest: Godkänt (P = 0,143).
Testkörning avslutades av användarbegäran, ihopkopplat t-test påbörjat.
Parat t-test : Onsdagen den 7 maj 2003, 14:27:12 .
Datakälla: Data 1 i Notebook.
t= 2,914 med 9 frihetsgrader. (P = 0,017).
95 procents konfidensintervall för medelskillnad: 4,633 till 36,767.
Förändringen som inträffade med behandlingen är större än vad man kunde förvänta sig av en slump; det finns en statistiskt signifikant förändring (P = 0,017).
Referenser
BÖCKER
(1) BENNO, M.N. and HERZOG, W., Biomechanics of the Musculo-skeletal System, Wiley, Chichester, 1994, p. 47-198.
(2) BOGDUK, N., Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3de druk, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1997, p. 67-101.
(3) CAILLIET, R., Low Back Pain Syndrome, F.A. Davis Company, Philadelphia, 1988.
(4) CYRIAX, J., Textbook of Orthopaedic Medicine Vol.1, 7de druk, Bailliere Tindall, London, 1980.
(5) FORDYCE, W.E., Back pain in the work place, IASP Press, Seattle, 1995.
(6) GRIEVE, G., Common vertebral joint problems, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1981.
(7) KAPANDJI, I.A., Bewegingsleer deel 3 : de romp, 1e druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 1997, p. 20-23.
(8) Mc KENZIE, R., The lumbar spine, Spinal Publications, Waikanae, 1981.
ARTIKLAR FRÅN TIDNINGAR
(9) ANDERSSON, G.B.J., SCHULTZ, A.B. and NACHEMSON, A.L., Intervertebral disc pressures during traction, Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 1983, p. 88-91.
(10) BEURSKENS, A.J.H.M., e.a., Efficacy of traction for non-specific low back pain. 12-week and 60 month results of a randomised clinical trial, Spine, 1997, 22, p. 2756-2762.
(11) BEURSKENS, A.J.H.M., DE VET, H.C.W., KÖKE, A.J.A., and VAN DER HEIJDEN, G.J.M.G., Measuring the functional status of patients with low back pain. Assessment of the quality of four disease-specific questionnaires, Spine, 1995, 20, p. 1017-1028.
(12) BIHAUG, O., Autotraksjon for ischialgpasienter : en kontrollert sammenlikning mellom effekten av auto-traksjon og isometriske ovelser ad modum hume endall og enkins, Fysioterapeuten, 1978, 45, p. 377-379.
(13) BLIX, M., Die Laenge und die Spannung des Muskels, Skand. Arch. Physiol., 1894, 5, p. 149-206.
(14) BRIDGER, R.S., OSSEY, S. and FOURIE, G., Effect of lumbar traction on stature, Spine, 1990, 156, p. 522-524.
(15) COLACHIS, S.C., and STROHM, B.R., Effects of intermittent traction on separation of lumbar vertebrae, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1969, 44, p. 251-25/.
(16) COXHEAD, C.E., INSKIP, H. and MEADE, T.W., Multicentre trial of physiotherapy in the management of sciatic symptoms, Lancet, 1981, p. 1085-1088.
(17) FAIRBANK, J.C.T., COOPER, J. DAVIES, J.B. and O’BRIEN, J.P., The Oswestry low back pain disability questionnaire, Physiotherapy, 1980, 66, p. 271-273.
(18) GORDON, A.M., HUXLEY, A.F. and JULIAN, F.J., The variation in isometric tension with sarcomeren length in vertebrate muscle fibres, Journal of Physiology, 1966, 184, p. 170-192.
(19) GREEN, T.P., ADAMS, M.A., and DOLAN, P., Tensile properties of the anulus fibrosus II, European Spine Journal, 1993, 2, p. 209-214.
(20) GRÖNBLAD, M., e.a. Straight leg raising test and lumbar cerebrosipinal fluid levels of vasoactive intestinal peptide and somatostatin in patients with low back pain, Spine, 1994, 19, p. 1462-1466.
(21) GUPTA, R. and RAMARAO, S., Epidurography in reduction of lumbar disc prolapse by traction, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1978, 59, p. 322-327.
(22) HALL, T., ZUSMAN, M., and ELVEY, R., Adverse mechanical tension in the nervous system ? Analysis of the straight leg raise, Manual Therapy, 1998, 3, p. 140-146.
(23) HASKVITZ, E.M., and HANTEN, W.P., Blood pressure response to inversion traction, Physical Therapy, 1986, 66, p. 1361-1364.
(24) HASUE, M., Pain in the nerve root : an interdisciplinary approach, Spine, 1993, 14, p. 2053-2058.
(25) HICKLING, J., Spinal traction technique, Physiotherapy, 1972, 58, p. 58-63.
(26) JAYSON, M.M., The role of vascular damage and fibrosis in the pathogenesis of nerve root damage, Clinical Orthopaedics and Related Research, 1992, 279, p. 40-48.
(27) JUDOVICH, B.D., Lumbar traction therapy – Elimination of physical factors that prevent lumbar stretch, Journal of the American Medical Association, 1955, 159, p. 549-550.
(28) KNUTTSON, E., SKOGLUND, C., and NATCHEV, E., Changes in voluntary muscle strength, somatosensory transmission and skin temperature concomitant with pain relief during autotraction in patients with lumbar and sacral root lesions, Pain, 1988, 33, p. 173-179.
(29) KÖKE, A.J.A., BEURKENS, A.J.H.M. and DE VET, H.C.W., Meten van activiteitsniveau bij patiënten met lage rugklachten. De functionele status., Ned. T. Fysiother., 2001, 111, p. 74-78.
(30) KRAUSE, M., REFSHAUGE, M. DESSEN, M. and BOLAND, R., Lumbar spine traction : evaluation of effects and recommended application for treatment, Manual Therapy, 2000, 5, p. 72-81.there is a statistically significant change (P = 0.017).
§(31) LARSSON, U., e.a., Auto-traction for treatment of lumbago sciatica, Acta Orthopaedica Scandinavica, 1980, 51, p. 72-81.
(32) LIDSTRÖM, A., and ZACHRISSON, M., Physical therapy on low back pain and sciatica, Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 1970, 2, p. 37-42.
(33) LJUNGRENN, E., WEBER, H., and LARSSEN, S., Autotraction versus manual traction in patients with prolapsed lumbar intervertebral discs, Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 1984, 16, p. 117-124.
(34) MATHEWS, J.A., Dynamic Discography : a study of lumbar traction, Annals of Physical Medicine, 1968, 9, p. 275-279.
(35) MATHEWS, J.A. and HICKLING, J., Lumbar traction : a double-blind controlled study for sciatica, Rheumatology Rehabilitation, 1975, 14, p. 222-225.
(36) MARKOLF, K.L., Deformation of the thoracolumbar intervertebral joints in response to external loads, J. Bone Joint Surgery, 1972, p. 511-533.
(37) NACHEMSON, A., Newest knowledge of low back pain : a critical look, Clinical Orthopaedics and Related Research, 1992, 279, p. 8-20.
(38) ONEL, D., TUZACI, M., SARI, H. and DEMIR, K., Anulus tears and intervertebral disc degeneration : an experimental study using an animal model, Spine, 1989, 15, p. 762-767.
(39) PAL, B., MANGION, P., HOSSAIN, M.A. and DIFFEY, B.L., A controlled trial of continuous lumbar traction in the treatment of back pain and sciatica, British Journal of Rheumatology, 1986, 25, p. 181-183.
(40) PELLECHIA, L.G., Lumbar Traction : A Review of the Literature, Journal of Sports and Physical Therapy, 1994, 20, p. 262-267.
(41) REUST, P., CHANTRAINE, A., and VISCHER, T.L., Traitement par tractions mecaniques des lombosciatalgies avec ou sans deficit neurologique, Schweiz Med Wochenschr., 1988, 118, p. 271-274.
(42) SAUNDERS, H.D., Use of spinal traction in the treatment of neck and back conditions, Clinical Orthopaedics, 1983, 179, p. 31-37.
(43) SKAGS, D.L., WEIDENBAUM, M., IATRIDIS, J.C. and RATCLIFFE, A., Regional variation in tensile properties and biomechanical composition of the human lumbar anulus fibrosus, Spine, 1994, 19, p. 1310-1319.
(44) SMITH, S.A., MASSIE, J.B., CHESTNUT, R. and GARVIN, S.R., Straight leg raising : anatomical effects on the spinal nerve root without and with fusion, Spine, 1993, 18, p. 992-999.
(45) TESIO, L., LUCCARELLI, G. and FORNARI, M., Natchev’s auto-traction for lumbago-sciatica : effectiveness in lumbar disc herniation, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1989, 70, p. 831-834.
(46) TULDER, M.W. VAN, KOES, B.W. and BOUTER, L.M., A cost-of-illness study of back pain in the Netherlands, Pain, 1995, 62, p. 232-240.
(47) TWOMEY, L.T., Sustained lumbar traction. An experimental study of long spine segments, Spine, 1985, 10, p. 146-149.
(48) VAN DER HEIJDEN, G.J.M.G., e.a., The efficacy of traction for back and neck pain : a systematic, blinded review of randomised clinical trial methods, Physical Therapy, 1995, 75, p. 93-104.
(49) VAN DER HEIJDEN, G.J.M.G., BOUTER, L.M., and TERPSTRA-LINDEMAN, E., De effectiviteit van tractie bij lage rugklachten : de resultaten van een pilotstudy, Ned. T. Fysiotherapie, 1991, 101, p. 37-43.
(50) WALKER, L., SVENKERUD, T. and WEBER, H., Traksjonsbehandling ved lumbago-ischias, Fysioterapeuten, 1982, 49, p. 271-274.
(51) WATKINS, L.R. and MAYER, D.J., Organization of endogenous opiate and nonopiate pain control systems, Science, 1982, 216, p. 1185-1192.
(52) WEBER, H., Traction therapy in sciatica due to disc prolapse, Journal of the Oslo City Hospital, 1973, 23, p. 167-176.
(53) WEBER, H., LJUNGREN, E. and WALKER, L., Traction therapy in patients with herniated lumbar intervertebral discs, Journal of the Oslo City Hospital, 1984, 34, p. 61-70.
(54) YATES, D., Indications and contraindications for spinal traction, Physiotherapy, 1972, 58, p. 55-57.
(55) ZITO, M., Effect of two gravity inversion methods on heart rate, systolic brachial pressure, and ophthalmic artery pressure, Physical Therapy, 1988, 68, p. 20-25.
(56) ZYLBERGOLD, R.S. and PIPER, M.C., A comparison of three types of tractions, Spine, 1985, 10, p. 867-871.
BIDRAG AV SAMMANSTÄLLNINGAR
(1) SAUNDERS, H.D., Lumbar traction, p. 787-795, In : GRIEVE, G.P., Modern Manuel Therapy of the Vertebral Column, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1986.
(2) VALKENBURGH, H.A. and HAANEN, H.C.M., the epidemiology of low back pain, p. 9-22. In : WHITE, A.A. and GORDON, S.L., Symposium on idiopathic low back pain, The C.V. Mosby Company, St. Louis, 1982.
INTERNET
(3) KOKE, A., HEUTS, P., VLAEYEN, J. and WEBER, W., Meetinstrumenten Chronische Pijn. Deel 1 functionele status, Pijn Kennis Centrum Maastricht, Internet (http://www.pijn.com/medici/index5.htm).
LEKTYR
(4) DAVID, H., Comparative CT scans in four cases of lumbar discogenic pathology before and after conservative treatment, 5th International Conference IFOMT Proceedings, Vail.
ICKE-PUBLICERADE SKRRIFTER
(5) PARIS, S.V., Course notes : Introduction to Spinal Evaluation and Manipulation, St. Augustine FL. : Institute Press, 1989.
